English
الأعصاب الطرفية والضفيرة العضدية
يتألف الجهاز العصبي للإنسان من قسمين رئيسيين يعملان معًا بتناغم:
- الجهاز العصبي المركزي: يشمل هذا القسم الدماغ والحبل الشوكي، وهو مركز القيادة لجميع الوظائف الحيوية.
- الجهاز العصبي المحيطي: يتكون من شبكة واسعة من الأعصاب التي تمتد من الجهاز العصبي المركزي إلى جميع أنحاء الجسم.
تعتبر الضفيرة العضدية مثالًا مذهلًا على تعقيد ودقة الجهاز العصبي المحيطي. هذه الشبكة العصبية الرائعة تبدأ رحلتها من الحبل الشوكي، حيث تنطلق من الفروع البطنية للأعصاب الشوكية بين الفقرات C5 وC6 وC7 وC8 وT1. مع تقدمها، تتفرع الضفيرة إلى حبال تُعرف بالحبال الإنسية، الخلفية، والجانبية، لتنتهي بتشكيل الأعصاب الطرفية التي توصل الإشارات إلى الكتف، الذراع، واليد، مما يمكّن هذه الأطراف من أداء وظائفها بكفاءة عالية.
يمكن مقارنة الأعصاب المحيطية بالكابلات المتطورة للغاية، والتي تنقل المعلومات بين دماغك وبقية جسمك.
ينقسم الجهاز العصبي المحيطي إلى قسمين رئيسيين:
- الجهاز العصبي اللاإرادي (ANS): يتحكم في وظائف الجسم اللاإرادية وينظم الغدد.
- الجهاز العصبي الجسدي (SNS): يتحكم في حركة العضلات (الوظيفة الحركية) وينقل المعلومات من الأذنين والعينين والجلد (الوظيفة الحسية) إلى الجهاز العصبي المركزي.
ما هي أسباب إصابات الأعصاب الطرفية؟
يمكن أن تتضرر الأعصاب المحيطية بعدة طرق:
- الإصابة عن طريق القطع أو السحق أو الضغط الحاد (متلازمة النفق الرسغي).
- العدوى (الجذام/مرض هانسون،…)
- الاضطرابات الأيضية: مرض السكري، …)
- الحالات الطبية: الحمل، الفشل الكلوي (مرضى غسيل الكلى، …)
- أمراض المناعة الذاتية (متلازمة غيلان باريه، الذئبة، التهاب المفاصل الروماتويدي ومتلازمة سجوجرن، ….)
- التسمم، ……
أعراض إصابات الأعصاب الطرفية
قد يكون للأعصاب المحيطية وظائف حركية وحسية مستقلة، والتي قد تضعف بدرجات مختلفة.
وظيفة حركية
عادة ما يرتبط تلف هذه الأعصاب بـ
- ضعف العضلات (الشلل)
- تشنجات العضلات
- تشنجات عضلية لا يمكن السيطرة عليها
الوظيفة الحسية
عادة ما يرتبط تلف الأعصاب الحسية بما يلي:
- تغير في حاسة اللمس
- تغير في درجة الحرارة
- ألم
وظائف لا إرادية مستقلة
يمكن أن يرتبط تلف الأعصاب اللاإرادية بأنشطة لا يمكن التحكم فيها بشكل واعي، مثل
التنفس والقلب ووظيفة الغدة الدرقية والهضم، مما قد يؤدي إلى ما يلي:
- التعرق الزائد
- تغيرات في ضغط الدم
- عدم القدرة على تحمل الحرارة
- أعراض الجهاز الهضمي
الرعاية متعددة التخصصات
فقط من خلال التعاون المكثف متعدد التخصصات يمكن تحقيق نتيجة العلاج الأمثل. أعضاء فريق العلاج هم:
- جراحة اليد (غالبًا بالاشتراك مع طبيب الأعصاب)
- العلاج الطبيعي
- علم الأعصاب
- الأشعة
- التخدير والعناية بالألم
- الطب الباطني (السكري، غسيل الكلى، ….)
- الخدمات الاجتماعية/مكتب العمل/الجمعية المهنية (إعادة التأهيل المهني أو إعادة الإدماج)
- فني جراحة العظام (جهاز الأكمام والجبيرة)
- دعم نفسي
- مجموعات دعم المرضى
يعد التبادل المستمر للمعلومات (المكالمات الهاتفية والتقارير الطبية) داخل الفريق ذا أهمية استثنائية. لا يمكن تحقيق نتيجة العلاج المثالية إلا إذا عمل جميع أعضاء فريق العلاج معًا بسلاسة.
مفهوم العلاج المتكامل
يعتبر البروفيسور الدكتور روبرت هيرنر مرجعًا في مجال العلاج متعدد التخصصات والمهن لآفات الأعصاب الطرفية.
لعلاج إصابات الأعصاب الطرفية، يتم استخدام ما يسمى بـ “مفهوم العلاج التكاملي” الذي يتألف من:
- إعادة بناء العصب الأساسي (خياطة/تأقلم العصب الأساسي، زرع الأعصاب، ….)
- جراحات استبدال العضلات الثانوية (نقل الأوتار، زراعة العضلات الوظيفية الحرة، …)
- التدخلات المساعدة: تعتمد مدة العلاج على نوع الآفة من (2 – 6 أسابيع) إلى (3 – 5 سنوات). خلال هذه الفترة، يكون العلاج الطبيعي الأساسي – بأشكال وكثافة مختلفة – مطلبًا لا غنى عنه.
إصابة حادة للأعصاب
ضغط العصب المزمن (متلازمة النفق الرسغي)
إصابة العصب القديم (شلل العصب الطويل الأمد)
آفات الضفيرة العضدية
الإصابة الحادة للأعصاب
يمكن أن تؤدي الإصابات الحادة للأعصاب إلى حالتين:
إصابة مع فقدان الاستمرارية
إصابة مع الحفاظ على الاستمرارية
من الضروري القيام بإعادة بناء الأعصاب المحيطية لتعزيز القدرات الحركية في غضون 12 شهرًا على الأكثر للإصابات القريبة، والتي تتطلب إصلاحًا على مسافات طويلة. بالنسبة للإصابات البعيدة، التي تكون المسافات أقصر، يُفضل إجراء الإصلاح خلال 18 شهرًا. بعد هذه الفترات، قد تتعرض العضلات لتغيرات ضمورية دائمة بسبب نقص التعصيب. ومع ذلك، إذا كان الهدف هو تحسين الحساسية الوقائية، يمكن النظر في إعادة بناء العصب حتى بعد 24 إلى 36 شهرًا من الإصابة.
- إصابة مع فقدان الاستمرارية
- في الحالات التي يكون فيها القطع واضحًا ولا يوجد فقدان لنسيج العصب، يتم إجراء خياطة العصب بدون توتر (تقارب العصب) باستخدام الجراحة المجهرية.
- في الحالات التي يكون فيها فقدان لنسيج العصب، يمكن إعادة بناء الفجوة العصبية باستخدام عدة تقنيات، مثل أنابيب الأعصاب أو زراعة الأعصاب المأخوذة من المريض نفسه (ذاتية).
بعد العملية الجراحية، يجب حماية التقارب العصبي لمدة 10 إلى 14 يومًا بواسطة التثبيت. يمكن استئناف الأعمال الشاقة والأنشطة التي تتطلب تأثيرًا بدنيًا بعد 6 أسابيع. كلما كانت إصابة العصب أعلى، كانت مدة التجديد أطول (1 ملم في اليوم). على مستوى اليد، يحتاج تجديد العصب من 6 إلى 12 شهرًا.
- إصابة مع الحفاظ على الاستمرارية
في الحالات التي يتم فيها الحفاظ على استمرارية العصب، تصبح الفحوصات السريرية والعصبية الفسيولوجية الموحدة ضرورية لمدة لا تقل عن 3 إلى 6 أشهر. وبناءً على جودة تجديد العصب، قد تكون هناك حاجة إلى أشكال مختلفة من إعادة بناء العصب حسب الضرورة.
ضغط العصب المزمن (متلازمة النفق الرسغي)
متلازمة النفق الرسغي هي حالة تنجم عن الضغط المستمر على العصب في معصم اليد، وتُعرف أيضًا بمتلازمة ضغط العصب أو انحباس العصب. تحدث هذه المتلازمة عندما يتعرض العصب للضغط في ممر ضيق محاط بأنسجة صلبة. الحالات مثل اضطرابات التمثيل الغذائي – كالسكري والحمل وأمراض التخزين الجليكوجيني – أو السموم – كالتي قد تتراكم بسبب غسيل الكلى – تزيد من خطر الإصابة بهذه المتلازمة. وفي حالات التهاب المفاصل الرقبي الذي يؤدي إلى ضغط على جذور الأعصاب، قد تتفاقم المشكلة وتؤدي إلى ما يُعرف بـ”متلازمة السحق المزدوج”، حيث يحدث ضغط على العصب في أكثر من موقع.
تعد متلازمة النفق الرسغي، وهي متلازمة انحباس العصب المتوسط على مستوى المعصم، من أكثر متلازمات الضغط المزمن شيوعًا لدى البشر. ما يقرب من 50% من جميع البشر يعانون من متلازمة النفق الرسغي أثناء الشيخوخة.
متلازمات ضغط العصب المزمن المتكررة الأخرى في الذراع هي:
- متلازمة النفق الرسغي
- متلازمة العصب الزندي التلم
- متلازمة العصب بين العظام الخلفي
- متلازمة مخرج الصدر (TOS)
ما هي أعراض متلازمة النفق الرسغي؟
تتنوع أعراض الاضطراب الوظيفي بحسب شدة ومدة الضغط على العصب. قد تبدأ بشعور بسيط بالخدر كأن اليدين “نائمتان”، وقد تتطور إلى ضعف في الحركة يؤثر على الدقة والمهارة، وفي الحالات الشديدة، قد يصل الأمر إلى الشلل التام الذي يؤثر على الإحساس والحركة. الألم الليلي أيضًا من الأعراض الشائعة، حيث يعاني المريض من ألم يستيقظ على إثره من النوم، مما يدفعه لهز يديه أو تعليقهما خارج السرير بحثًا عن الراحة.
كيف يمكنك علاج متلازمة النفق الرسغي؟
تحتاج الإصابات العصبية من أي نوع إلى فحص عصبي كامل. لعلاج متلازمة النفق الرسغي نستخدم “مفهوم العلاج التكاملي” والهدف من العلاج هو تخفيف الألم واستعادة الإحساس الطبيعي ووظيفة القبضة، من خلال:
- الوقاية والتوعية
- العلاج المحافظ (غير الجراحي).
- العلاج الجراحي
العناية الأساسية بالأعصاب
أفضل علاج للنفق الرسغي المرتبط بالعمر هو تجنبه (التآكل الناتج عن الحركات المتكررة، والإجهاد المفرط، وعدم ممارسة الرياضة، وسوء التغذية، …).
فيتامين ب المركب هو عنصر ضروري لتطوير الأعصاب الطرفية. ويؤدي نقصه إلى زيادة قابلية الأعصاب للضغط المزمن.
العلاج غير الجراحي (المحافظ).
يمكن استخدام العلاجات غير الجراحية بنجاح، خاصة عندما تظهر الأعراض لأول مرة:
- ارتداء الجبيرة في الليل
- حقن الكورتيزون
- العلاج الطبيعي
- علاج مضاد للالتهابات
- تصحيح توازن الماء
العلاج الجراحي
بمساعدة العديد من طرق العلاج المحافظة والجراحية، يمكن تحقيق انخفاض كبير في التغيرات الجلدية المرتبطة بالعمر في منطقة اليد دون جراحة. الطرق المختلفة لها أهداف علاجية رئيسية مختلفة.
يمكن استخدام التقنيات المختلفة بمفردها أو بالاشتراك مع طرق علاج محافظة وجراحية طفيفة التوغل.
إصابة العصب القديم (شلل العصب الطويل الأمد)
تؤدي الإصابات العصبية الكاملة إلى تغيرات لا رجعة فيها في العضلات (الوظيفة الحركية) بعد 12 إلى 18 شهرًا والمستقبلات العصبية (الوظيفة الحسية) بعد 24 – 36 شهرًا. بعد هذا الإطار الزمني، لا توجد نتائج وظيفية مفيدة يمكن توقعها من إصلاح/إعادة بناء الأعصاب، وفي هذه الحالات يتم استخدام الطرق الترميمية الثانوية.
- إعادة بناء وظيفة العضلات الثانوية
- إعادة بناء الوظيفة الحسية الثانوية
- إعادة بناء وظيفة العضلات الثانوية (جراحة استبدال العضلات)
يمكن استرجاع القدرات الحركية للعضلات من خلال عمليات جراحية تهدف إلى استعادة الوظائف الحركية المفقودة أو تحسين الوظائف التي تم استردادها جزئيًا. هذه العمليات تشكل حجر الزاوية في استراتيجية التأهيل الشاملة بعد الإصابات العصبية الطرفية.
بعد الجراحة، يتم تثبيت الحركة باستخدام جبيرة لحماية الأوتار العضلية المعصبة وتخفيف الضغط على الغرز لمدة 4 إلى 6 أسابيع. يلعب العلاج الطبيعي دورًا حيويًا في تدريب العضلات على الوظائف الحركية الجديدة. في حالات جراحة استبدال الوظيفة الحركية بعد إصابات الضفيرة العضدية، يُطبق مبدأ الـ6+6: فترة تثبيت تستمر 6 أسابيع، تتبعها فترة تدريجية لزيادة الحمل على العضلات لمدة 6 أسابيع أخرى. هذا النهج يضمن تعافي العضلات واستعادة وظائفها بشكل فعال.
- إعادة بناء الوظيفة الحسية الثانوية (جراحة استبدال الأعصاب)
عندما نلمس أو نمسك بالأشياء، نكتسب معلومات حيوية غير مرئية عن العالم من حولنا، وهذا الأمر يكتسب أهمية خاصة بالنسبة للأشخاص المكفوفين. فالجانب الزندي لأطراف الإصبع السبابة والإصبع الأوسط، والجانب الكعبري للإصبع البنصر والخنصر، تلعب دورًا أقل في الإحساس باللمس مقارنة بأجزاء أخرى من اليد.
يُعتبر الجانب المقابل لكل طرف إصبع مهيمنًا بسبب أهميته الإدراكية كما أن حساسية منطقة طرف الإبهام الزندي وطرف السبابة الكعبري ضرورية للإمساك الدقيق. ووفقًا لقيمتها الوظيفية، يمكن ترتيب مناطق أطراف الأصابع كالتالي:
- نصف اللب الزندي DI
- نصف اللب الكعبري DII
- نصف اللب الكعبري DIII
- نصف اللب الزندي DV
- نصف اللب الكعبري DIV
تعتمد جودة وكمية هذه المعلومات غير المرئية على إمكانية الحصول على المعلومات من اليد، وخاصة من مناطق أطراف الأصابع، ونقلها عبر الجهاز العصبي المحيطي ومعالجتها في الجهاز العصبي المركزي.”
إصابة الضفيرة العضدية
قد تكون إصابات الضفيرة العضدية المكتسبة ناجمة عن:
- صدمة حادة
- إصابات ما بعد الصدمة للبالغين
- إصابة الولادة عند الأطفال (آفات الضفيرة العضدية التوليدية/OPBL)
- الضرر المزمن عن طريق الضغط (متلازمة مخرج الصدر / TOS)
- اعتلال أعصاب الضفيرة العضدية الناجم عن الإشعاع (RIBPN) (في سرطان الثدي)
- الاعتلال العصبي للضفيرة العضدية الناجم عن الورم (TIBPN) (سرطان الرئة / البنكرياس، الثدي، ..)
- أخرى (التهاب، …….)
إصابة الضفيرة العضدية بعد الصدمة لدى البالغين
في البالغين، تُعد إصابات الضفيرة العضدية نتيجة شائعة للحوادث، خاصةً تلك التي تنجم عن الجر أو الضغط، كما هو الحال في حوادث الدراجات النارية. لمعالجة هذه الإصابات بفعالية، يُفضل اتباع منهجية تعاونية تجمع بين مختلف التخصصات الطبية، مع التركيز على التشخيص الدقيق والتوثيق المفصل.
لضمان تشخيص الإصابات بأدق شكل ممكن، نعتمد على بروتوكول تشخيصي موحد. في حالات الإصابات المتعددة التي تشمل الضفيرة العضدية، يُدمج هذا البروتوكول ضمن خطة شاملة للتشخيص والعلاج، مما يسمح بتقييم شامل للحالة. يُحدد النهج العلاجي الأولي، سواء كان محافظًا أو جراحيًا، بناءً على تقييمات متكررة ودقيقة. وبعد مرور 3 إلى 6 أشهر من الإصابة، يُمكن تحديد الحالات التي تتطلب تدخلات أكثر جدية لإصلاح الضرر الناتج عن العلاج المحافظ.
لعلاج إصابات الضفيرة العضدية، نستخدم مفهوم العلاج المتكامل، والذي بالإضافة إلى إعادة بناء العصب الأولي يستخدم جراحات استبدال العضلات الثانوية والتدخلات المساعدة. تختلف مدة العلاج عن العلاج الأولي المختار وتأخذ حوالي 3-5 سنوات. تعتبر إدارة الألم بشكل مناسب والعلاج الطبيعي المكثف طوال مدة العلاج – بأشكاله المختلفة – جزءًا لا يتجزأ من العلاج.
- إصابة الولادة عند الأطفال (إصابات الضفيرة العضدية التوليدية/OPBL)
تحدث إصابة الضفيرة العضدية عند الولادة بنسبة 0.5- 3 من كل 1000 ولادة.
عوامل الخطر هي:
- وزن الطفل عند الولادة يزيد عن 4000 جرام (ملاحظة: داء السكري لدى الأم)
- التباينات التشريحية في منطقة قناة الولادة للمرأة
- الوضعية المقعدية (عادة ما تكون مع وزن ولادة صغير للطفل)
- حالة طارئة خلال الولادة مع تهديد للطفل و/أو الأم (ملاحظة: يمكن أن تحدث إصابة الضفيرة العضدية عند الولادة أيضًا مع الولادة القيصرية)
تتطلب إصابات الضفيرة العضدية اتباع نهج فريق متعدد التخصصات باستخدام التشخيص والتوثيق المشترك. نحن نستخدم إجراء تشخيصي موحد لتسجيل الضرر بأكبر قدر ممكن من الدقة. يتم تحديد العلاج الأولي (غير الجراحي أو الجراحي) بناءً على نتائج الفحص السريري المتكرر. بناءً على نتائج الفحص، بعد مرور 3 إلى 6 أشهر من الإصابة، يُمكن تحديد الحالات التي تتطلب تدخلات أكثر جدية لإصلاح الضرر.
لعلاج إصابات الضفيرة العضدية، نستخدم مفهوم العلاج المتكامل وفقًا لنظرية BERGER. بالإضافة إلى إعادة بناء العصب الأولي، يُستخدم جراحات استبدال العضلات الثانوية والتدخلات المساعدة (الثالثية). مدة العلاج تعتمد على الحالة وتختلف عن العلاج الأولي المختار (محافظًا أم جراحيًا)، حيث تمتد من 3 إلى 5 سنوات. يُظهر البحث أن تنفيذ العمليات التصحيحية الثانوية في وقت مبكر يزيد من فرص التصحيح الطبيعي عبر النمو. يعتبر التحكم في الألم بشكل مناسب والعلاج الطبيعي المكثف طوال فترة العلاج – بأشكاله المتنوعة والكثافة المناسبة والأهداف المحددة – جزءًا لا يتجزأ من العلاج. يعتمد إعادة بناء الوظائف الأساسية على شدة الإصابة.
الضرر المزمن بسبب الضغط (متلازمة مخرج الصدر / TOS)
متلازمة مخرج الصدر (TOS) تُعرف بأنها مجموعة من الأعراض المعقدة والمتداخلة التي تنجم عن الضغط على الأوعية الدموية والأعصاب في منطقة الفتحة الصدرية العليا، وتشمل هذه الأوعية الضفيرة العضدية والشرايين والأوردة تحت الترقوة.
أثناء انتقال هذه الحزمة العصبية الوعائية من الرقبة إلى الذراع، يمكن أن تتعرض للضغط بطرق متنوعة، سواء كانت ثابتة أو متغيرة مع الحركة، مما يؤدي إلى ظهور أعراض متلازمة مخرج الصدر.
- فوق الترقوة
- الأربطة الجنبية
- انحرافات العضلات الأخمعية
- ضلع / رباط الترقوة
- خلف الترقوة
- شلل الظهر
- تحت الترقوة
- المنطقة الترقوية الصدرية
- المنطقة الرجعية
- المنطقة تحت الصدرية
يتأثر في الغالب المرضى النحيفين الذين يتراوح أعمارهم من 20 إلى 50 عامًا، كما يتأثر أكثر النساء بين 30 و40 عامًا.
الأسباب الأكثر شيوعًا لـمتلازمة مخرج الصدر هي:
- التشوهات التشريحية (انظر أعلاه)
- الإصابات في منطقة الكتف والرقبة
- التشوهات الوضعية: النمط الظاهري لوضعية العرج مع تدلي الكتفين إلى الأمام.
ومن المعروف أن الشكاوى في العقد الثالث من العمر يكون التشوهات الوضعية.
يتطلب تشخيص وعلاج متلازمة مخرج الصدر اتباع نهج فريق متعدد التخصصات باستخدام التشخيص والتوثيق المشترك.
يُبلغ المرضى في البداية عن أعراض تهيج في شكل تنميل أو ألم في الغالب في الجلد. العمل الزائد أو حمل أحمال ثقيلة على الذراع المعلقة، يمكن أن تؤدي إلى زيادة الأعراض، كما أنه من الممكن أن يحدث الشلل الجزئي في مراحل لاحقة.
يمكن الاستعانة بالعديد من الاختبارات مثل اختبار أدسون، واختبار الشد، واختبار روس، لتشخيص متلازمة مخرج الصدر (TOS). في حالة وجود أعراض عصبية، يجب إجراء العلاج الطبيعي على مدار 6 إلى 12 أسبوعًا، بهدف تقوية عضلات حزام الكتف. إذا زادت الأعراض أو استمرت، تتم الإشارة إلى عملية تخفيف الضغط للضفيرة العضدية. إذا ظهرت أعراض على الأوعية الدموية، يتم إجراء العلاج الجراحي في مرحلة مبكرة.
اعتلال أعصاب الضفيرة العضدية الناجم عن الإشعاع (RIBPN)
الاعتلال العصبي للضفيرة العضدية الناجم عن الإشعاع (RIBPN) هو إصابة نادرة تحدث بعد العلاج الإشعاعي لجدار الصدر و/أو الرقبة و/أو الإبط لدى المرضى الذين عولجوا سابقًا من السرطان. يتميز هذا الاعتلال بتأخر ظهوره وعدم انتشاره بشكل رضحي. يحدث هذا الاعتلال بشكل أكثر شيوعًا في المرضى الذين يتلقون علاجًا إشعاعيًا لسرطان الثدي وسرطان الغدد الليمفاوية. ومع تطور تقنيات الإشعاع، انخفض معدل الإصابة بالضفيرة العضدية بشكل كبير. حاليًا، تبلغ نسبة الإصابة المبلغ عنها 1.2٪ لدى النساء اللاتي يتعرضن للإشعاع بسبب سرطان الثدي.
يكون تطور الأعراض تدريجيًا في حوالي ثلثي الحالات؛ قد يعاني المرضى في البداية من تنميل يتبعه ألم، ثم يتطور لاحقًا إلى ضعف حركي في الطرف المصاب.
يتم علاج معظم المرضى بشكل غير جراحي.
يتكون التدخل الجراحي من إزالة الأنسجة الندبية واستبدالها بأنسجة جيدة للأوعية الدموية. الهدف من الجراحة هو تقليل أو تخفيف الألم المزمن، وليس تحسين الوظيفة الحركية أو الحسية.
اعتلال الضفيرة العضدية الناجم عن الورم (TIBPN)
يمكن أن تتأثر الضفيرة العضدية بورم أولي (نادر جدًا) أو ثانوي (ورم الرئة/ورم بانكوست، سرطان الثدي، إلخ). غالبًا ما تكون الأعراض لأورام الضفيرة العضدية عند المرضى متغيرة ولكن يمكن أن تشمل كتلة ملموسة غير مؤلمة، ألم موضعي، فقدان الحركة، فقدان الإحساس، الخدر، وضيق التنفس. يجب أن يتم دمج علاج إصابة الضفيرة العضدية في علاج ورمي متعدد التخصصات ومتعدد الأوضاع، يحدده مجلس الأورام.
